[별지 제4호서식]
징계처분, 징계부가금 부과처분 또는 징계부가금 감면처분 사유설명서
① 소속		② 직위(직급)	③ 성명
④ 주문
⑤ 이유	별첨 징계, 징계부가금 부과 의결서 또는 징계부과금 감면 의결서 사본과 같음
위와 같이 처분하였음을 통지합니다. 년 월 일 처분권자(처분제청권자) [인] 귀하
190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)