[별지 제4호서식]

친양자입양관계증명서

등록기준지	서울특별시 영등포구 여의도동 1번지의 1234

구분	성명	출생연월일	주민등록번호	성별	본
본인	김본인(金本人)	1965년 01월 01일	650101-1234567	남	金海

친양자입양사항

구분

성명

출생연월일

주민등록번호

성별

본

친양자

김순희(金順喜)

사망

1995년 11월 11일

951111-2888888

여

金海

구분	상세내용
입양	[친양자입양재판확정일] 2008년 03월 02일 [결정법원] 서울가정법원 [친양자] 정순희 [친양자의 주민등록번호] 951111-2888888 [신고일] 2008년 04월 03일 [신고인] 김본인 [처리관서] 서울특별시 영등포구

위 친양자입양관계증명서는 가족관계등록부의 기록사항과 틀림없음을 증명합니다.

년      월      일

○○시(읍·면)장 ○ ○ ○	직인