[별지 제4호서식] <개정 2006.10.19> 통고처분처리부 (경찰서·해양경찰서․제주특별자치도용)
① 일시	단속경찰관			⑤ 통고서 번호	범칙자(위반자)			⑨ 적용법조	처리내용			불이행처리내용				확인
	② 소속	③ 계급	④ 성명		⑥ 성명	⑦ 주민등록번호	⑧ 주소		⑩ 납부일시	⑪ 납부장소	⑫ 납부금액	⑬ 출석요구	⑭ 소재수사	⑮ 즉결심판	⑯ 종결	계장․ 팀장	과장․ 대장
364mm×257mm (보존용지(2종) 70g/㎡)