[별지 제4호 서식]
특수건강진단													정도관리 결과 통보서
								분석 □ 청력 □ 진폐 □
1. 신청기관의 개요
기 관 명											기관 구분				가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관		□ □
관할지방관서
소 재 지											대표자
전 화 번 호											FAX
2. 정도관리 결과
구 분	분석정도관리								진폐정도관리							청력정도관리
	무기분석 검사				유기분석 검사				흉부방사선 사진촬영					폐활량 검사		청각학적검사 및 판정
참 여 자
평가방법
적합여부
부적합사유
기 타									◦개선점 등							◦개선점 등
산업안전보건법 제43조 제9항, 특수건강진단기관의 정도관리 및 기관평가에 관한 고시 제23조에 따라
20 년도				분 석□ 청 력□ 진 폐□		정 기□ 수 시□				정도관리 실시결과를 통보하오며,
위 결과에 대하여 이의가 있는 경우는 동 규정 제24조에 의한 별지 서식에 따라 7일 이내에 이의제기 신청서를 제출하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원장 □
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡, 재활용품)