[별지 제4호서식]

특정토양오염관리대상시설 지도점검표

1. 일반현황

업소명		대표자
신고번호	제 호	전화번호
소재지
업 종

2. 신고시설 현황

시설명	규 격	보유수량	비 고

3. 관리․운영실태

항 목	점 검 사 항	적․부	비고
신고 또는 변경신고	특정토양오염관리대상시설의 신고 또는 변경신고 이행여부
	토양오염물질이 누출 또는 유출된 경우 이의 신고 여부
토양오염 검사	정기 토양오염검사(토양오염도검사, 누출검사) 이행 여부
	수시 토양오염검사(토양오염도검사, 누출검사) 이행여부

항 목	점 검 사 항	적․부	비고
토양오염 방지시설 설치․운영	토양오염방지시설의 적정 설치 여부 (특정토양오염관리대상시설의 토양오염방지시설 및 오염토양의 정화방법 등에 관한 고시에 따른 방지시설 기준 준수 등 확인)
	토양오염방지시설의 적정 유지․관리 여부
토양오염 검사 면제관련	토양오염검사 면제사유에 해당되는지 여부
	토양오염검사 면제사유의 소멸 여부 (시설 및 배관 등의 구조 변경 등)
토양오염 물질 적정관리	저장시설 및 배관 등의 노후화 또는 훼손 여부
	저장시설 및 배관 등에서 토양오염물질의 누출․유출 발생 여부
조치명령 이행사항	토양오염방지시설 설치 또는 개선 이행여부
	토양정밀조사 또는 오염토양 정화 적정이행여부
	토양오염물질의 사용제한 등 기타 조치명령이행사항
기타 사항	기타, 토양오염 방지 등을 위해 필요한 사항 ( )

4. 세부 위반(지적)사항

5. 건의사항

6. 점검자 의견

7. 첨부

20     년     월    일

점검자 : 소속            직급          성명           (인)

소속            직급          성명           (인)

〔점검표사본 수령자 : 직책   성명           (인) 〕

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]