[별지 제4호서식]

<폐기물부담금 산출기초자료>

플라스틱 제품 수입업자용

(1)수입자						(2)대표자					(3)법인등록번호						(4)사업자등록번호
(5)주 소						(6)작성자		(담당자 연락처 ; )									(7)담당자e-mail
감면조건(8)				□ 90,000$ 감면 □ 3,000kg 감면
(9) 수입신고번호	(10) 세번코드		(11) 품목	(12) 모델명 및 규격	(13) 순중량(kg) (순중량 으로 신고할 경우만 기재)	수입량			수입가격	제품정보 (1단위)					부담금 산출
						(14) 수입 수량	(15) 단위 (개,kg,㎡)		(16) 수입 신고서 총 수입금액 (CIF)미화 (90,000$ 감면 대상만 기재)	(17) 제품 총 중량 (kg) (18+19)		(18) 개당 플라스틱 중량 (kg)	(19) 비대상 물질 중량 (kg)		(20) 플라스틱 대상량 (kg) (13) 또는 (14*18)	(21) 감면량 (비고 2번 감면량 계산식 참고)		(22) 부과대상플라스틱중량 (20-21)	(23) 요율		(24) 폐기물 부담금 (22*23)	(25) 제외대상여부
(26) 총 신고대상 계					(27 + 29)				(27 + 29)	(27 + 29)					(27 + 29)	(27 + 29)		(27 + 29)			(27 + 29)
(27) 소계					28번 각란의 합				28번 각란의 합	28번 각란의 합					28번 각란의 합	28번 각란의 합		28번 각란의 합			28번 각란의 합
(28) 신고번호별 작성
(29) 소계					30번 각란의 합				30번 각란의 합	29번 각란의 합					30번 각란의 합	30번 각란의 합		30번 각란의 합			30번 각란의 합
(30) 신고번호별 작성
(31)확 인 자

비고 : 1. 수입 대상품목의 순중량으로 신고할 경우 규격란에 수입신고번호 1란당 총 순중량을 기재 하셔야 합니다.

2. 감면량(21번) 계산식 : 3,000kg 선택시 3,000kg 기재

90,000$ 선택시 (20번 * 90,000 / 16번)

※ EXCEL로 작성