[별지 제4호서식]

포상금 심의의결서

1. 포상금 지급대상자

성 명		생년월일	. .
주 소

2. 포상금 심의결과

지급·심의의뢰자				지급의뢰일자
제보요지
처분내용
심의 점수 산정	심의 항목별 점수 계	위원 (1)			심의 위원별 가점	위원 (1)
		위원 (2)				위원 (2)
		위원 (3)				위원 (3)
		위원 (4)				위원 (4)
		위원 (5)				위원 (5)
	평 균				합 계
	총 점

주) 총 점(30점 만점) : (1)심의항목별 평균 점수 + (2)심의위원별 가점 합계

3. 포상금 결정내용

포상금 지급금액
결정사유

위와 같이 의결함

년      월     일

포상금심의위원회  위원장            (인)

위원            (인)

위원            (인)

위원            (인)

위원            (인)