[별지 제4호서식]

(앞쪽)

□ 휴 업 품질관리검사기관 신고서 □ 폐 업					처리기간
					7일
기 관 명		사업자등록번호
대 표 자		생년월일
주 소			전화번호
사업소재지			전화번호
휴․폐 업 사 유
휴업의 경우, 그 기 간
상기 사유로 인하여「특수의료장비 품질관리검사기관의 등록 등에 관한 규정」제11조에 따라 품질관리검사기관 □ 휴 업 을 신고합니다. □ 폐 업 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
구비서류 품질관리검사기관 등록증 (원본) 1부

210mm × 297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			경 유 기 관	처 리 기 관
				보건복지부
	신 청 서 작 성				접 수
					검 토
	통 지				결 재