[별지 제4호서식]
행동강령 위반 및 부패행위신고서
접수일자			접수번호						처리기간
신고자	이름					생년월일
	주소
	연락처					e-mail
피신고자 (신고대상)	소속
	직위(급)			성명
신고 취지 및 이유	※ 분량이 많을 경우 별지 기재
증거자료 등 첨부서류
신분공개 동의여부	1. 심사 ․ 확인과정 앞으로 귀하의 신고사건에 대하여 우리부에서 조사ㆍ확인하는 절차를 거치게 됩니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 선택해 주십시오. [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사기관 조사과정 귀하의 신고사건이 조사기관에 이첩(송부)되는 경우, 조사기관의 감사 ․ 수사 또는 조사과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하여 이첩(송부)하게 됩니다. 선택해 주십시오. [ ] 동의 [ ] 부동의
위와 같이 피신고자(신고대상)의 행동강령 위반행위 / 부패행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 인사혁신처장 귀하