[별지 제4호서식]

현지점검 평가서

신청기관명
소 재 지
대 표 자
종 합 의 견
평 가 결 과	□ 적합 □ 조건부 적합 □ 부적합 (조건부 사유 : )
위 기관에 대하여 「먹는물수질검사기관 바이러스 및 원생동물분야 지정 등에 관한 규정」에 따라 붙임과 같이 현지평가를 실시하고 그 결과를 제출합니다. 년 월 일 평가위원 : 소속 직급 성명 (서명) 신청기관 : 소속 직급 성명 (서명)
※ 첨부 : 현지점검 평가표 1부