[별지 제4호서식]

확 인 결 과 보 고 서				담 당	팀 장		과 장		소 장		결재
				년 월 일
훈련 기관명		대표자		훈련과정				훈련인원		명
소재지
지도 ․감독 일시		시정요구(명령)일자		시 정 기 한				수 보 일 자
시정명령 등 조치요구 사항				조치결과 확인

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))