【별지 제4호서식】

(앞면)

확 인 서 ═══════════
1. 제 목 : 2. 내 용 :
	위 사실을 확인합니다.
		20 . . .
확인자	소속직	성명(인)
입회자	소속직	성명(인)

(뒷면)

3. 확인자 의견 :
관련공무원 조서
	소속	직	성명	관련기간	담당업무	현근무처	비고