[별지 제4호서식]

환경영향 현장조사 의견서①

1. 사 업 명 :

2. 조사일시 :

3. 현장조사 결과

조 사 항 목	조 사 의 견
① 취수한도량 취수에 따른 지하수위 강하, 지반침하 등 피해의 조사사항
② 감시정의 수위 및 수질상태와 종전의 환경영향조사시와의 변화유무 조사․확인사항
③ 취수정의 수질 및 수량에 대한 종전의 환경영향조사시와의 변화유무 조사․확인사항
④ 공내 텔레비젼-카메라 검층에 따른 그라우팅 시공상태 및 케이싱 설치상태 조사사항
⑤ 신규 및 잠재오염원의 조사사항
⑥ 배출수로 인하여 생태계 등에 미치는 영항 조사사항(염지하수 개발에 한한다)

4. 종합의견

년   월   일

심사위원       (서명 또는 인)

유역(지방)환경청장 귀하

② 샘물등의 개발 연장허가에 따른 환경조사 의견서 양식임

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))