(별지 제4-1호 서식)		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.								일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
A. 100분의100미만 본인부담1	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담2	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의 100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 대 지 급 금	원
17. 청 구 액	원
18. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
19. 보 훈 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
21. 보훈 본인일부부담금	원
22. 100분의100미만 총액	원				증Ⅰ				증Ⅰ
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
24. 100분의100미만 청구액	원
계			계
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※ 심사조정
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종 [ 요 양 병 원 정액 ]
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