[별지 제4호의2서식]

<폐기물부담금 산출기초자료>

(살충제․유독물, 부동액, 1회용기저귀, 껌, 담배제품 수입업자용)

(1)업체명					(2)대표자				(3)사업자등록번호						(4)법인등록번호
(5)주 소					(6)작성자				(7)담당자e-mail						(8)직접통화 가능한 전화
(9) 수입신고번호	(10) 세번코드	(11) 품 목	(12) 종별 및 규격	(13) 제품명		(14) 용량 (㎖)		(16) 00 년 수입량 (개, ℓ, 갑, 원)		00 년 비대상 (개, ℓ, 갑, 원)						부담금신고액 산정
										(17) 계 (18+19+20)	(18) 수출		(19) OEM 주 문 납 품	(20) 기타		(21) 00년 출고 신고량 (16-17)	(22) 부담금요율 (원, %)		(23) 00년 부담금 산정지수	(24) 금 액 (원) (21×22×23)
계
(29)확 인 자								직책 : 성명 : ( 인)