[별지 제4호의3서식] <신설 2007.5.25>
교사근무성적평정 및 다면평가 합산표 (제28조의3제1항관련)
① 평 정 기 간		② 평정분포 비율				③ 조 정 자		④ 확 인 자		⑤ 평 정 자
. . .부터 . . .까지		∘수(95점 이상) 30% ∘우(90점 이상 95점 미만) 40% ∘미(85점 이상 90점 미만) 20% ∘양(85점 미만) 10%				직위 성명 (인)		직위 성명 (인)		직위 성명 (인)
점 수 등 종 류					⑥ 환 산 점	⑦ 총 점	⑧ 조 정 점		⑨ 순 위
평정대상자			평정
소 속	성명
			근무성적평정	평정자
				확인자
			다면평가
			근무성적평정	평정자
				확인자
			다면평가
			근무성적평정	평정자
				확인자
			다면평가
			근무성적평정	평정자
				확인자
			다면평가
			근무성적평정	평정자
				확인자
			다면평가
			근무성적평정	평정자
				확인자
			다면평가
210㎜×297㎜ (보존용지(2종) 70ｇ/㎡)