[별지 제40호서식]
심판청구 취하서
① 사 건	행심 심판청구사건
② 청구인		③ 피청구인
④ 청구인과의 관계	□ 청구인 본인 □ 대표자 □ 관리인 □ 선정대표자 □ 대리인
⑤ 취하 취지
⑥ 취하 이유
⑦ 첨부자료	1. 공동청구인들의 동의서(선정대표자인 경우)
⑧ 근거 법조문	「행정심판법」 제42조제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행령 제30조, 같은 법 제15조제3항
위와 같이 심판청구를 취하합니다. . . . 취하인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210㎜×297㎜ [일반용지 60g/㎡(재활용품)]