〔별지 제40호 서식〕

		진 술 서				(간이공통)
성 명	( ) 이 명 :						성 별
연 령	만 세 ( . . .생 )			주 민 등 록 번 호
등 록 기 준 지
주 거
자 택 전 화			직 장 전 화
직 업			직 장
위의 사람은 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 사건의 (피의자, 피해자, 목격자, 참고인)으로서 다음과 같이 임의로 자필진술서를 작성 제출함.