[별지 제41호서식]
심판참가신청 취하서
① 사 건	행심 심판청구사건
② 청구인		③ 피청구인
④ 참 가 인
⑤ 참가인과의 관계	□ 참가인 본인 □ 대표자 □ 관리인 □ 대리인
⑥ 취하 취지
⑦ 취하 이유
⑧ 첨부자료
⑨ 근거 법조문	「행정심판법」 제42조제2항ㆍ제3항, 같은 법 시행령 제30조
위와 같이 심판참가신청을 취하합니다. . . . 취하인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210㎜×297㎜ [일반용지 60g/㎡(재활용품)]