〔별지 제41호 서식〕

		진 술 서				(간이교통)
성 명	( ) 이 명 :						성 별
연 령	만 세 ( . . .생 )			주 민 등 록 번 호
등 록 기 준 지
주 거
자 택 전 화			직 장 전 화
직 업			직 장
위의 사람은 아래와 같이 교통사고의 피해를 당한 사실이 있어 이에 관하여 임의로 자필진술서를 작성 제출함.
피 해 일 시
피 해 장 소
가 해 차 량	(소유자) (차량번호) (차종)
피 의 자
피 해 경 위

피 해 내 용
제 출 할 증 거
증거물 확인
피 의 자 의 과 실 에 대 한 의 견
진 술 인 의 과 실
사 고 후 피 의 자 의 조 치
합 의 여 부 또 는 교 섭 상 황
피 의 자 의 처 벌 에 대 한 의 견
기 타 참 고 될 진 술
. . . 작성자 (인)