[별지 제42호서식]
의무이행심판 인용재결 이행신청서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인			③ 피청구인
④ 재결서 정본 수령일
⑤ 재결 불이행을 안 날
⑥ 근거 법조문	「행정심판법」 제50조제1항
위와 같이 의무이행심판 인용재결의 이행을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]