[별지 제43호서식]
증거서류 등 반환신청서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청구인			③ 피청구인
④ 제 출 인			⑤ 신 청 인 (제출인과의 관계)
⑥ 반환 신청 물건 (품목ㆍ수량)
⑦ 근거 법조문	「행정심판법」 제55조
위와 같이 반환을 신청합니다. . . . 신청인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
수령증 반환 신청한 위 물건을 수령하였습니다. . . . 수령인 (서명 또는 날인)
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]