〔별지 제43호 서식〕

		진 술 서				(간이절도)
성 명	( ) 이 명 :						성 별
연 령	만 세 ( . . .생 )			주 민 등 록 번 호
등 록 기 준 지
주 거
자 택 전 화			직 장 전 화
직 업			직 장
위의 사람은 아래와 같이 도난당한 사실이 있어 이에 관하여 임의로 자필진술서를 작성 제출함.
도 난 일 시
도 난 장 소
피 의 자
도 난 품 의 소 유 자 , 점 유 자 , 종 류 , 수 량 , 시 가
도 난 경 위

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

도 난 후 의 조 치
제 출 할 증 거
압 수 증 거 물 확 인
도 난 품 의 회 수 , 가 격 변 상 여 부
피 의 자 와 의 관 계
피 의 자 의 처 벌 에 대 한 의 견
기 타 참 고 될 진 술
. . . 작성자 (인)