[별지 제44호서식]
(앞쪽)
			( ) 품목제조보고 관리대장
1. 품목제조보고사항 영업허가번호 제 호
① 품목보고번호		제 호		② 제 품 명				③ 업 소 명
④ 식품의 유형						⑤ 보 고 일 자		년 월 일
⑥ 원재료 또는 성분명 및 배합비율
⑦ 성 상						⑨ 포 장 단 위
⑧ 용 법						⑩ 유 통 기 간
⑪ 품목제조조건						⑫ 기 재 자		직 급
								성 명		(서명 또는 인)
2. 보고사항변경보고내용
제 품 명					원재료 또는 성분명 및 배합비율
연 월 일	변 경 제 품 명			기 재 자	연 월 일		변 경 내 용					기 재 자
210㎜×297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

(뒤쪽)
제 품 명					원재료 또는 성분명 및 배합비율
연 월 일	변 경 제 품 명			기 재 자	연 월 일		변 경 내 용		기 재 자
3. 행정처분사항
처분연월일		문서번호	위 반 사 항			처분내용 및 기간		기재자 직ㆍ성명