■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제46호서식] <개정 2010.12.31>
운전면허적성검사 의료기관신고서
접수번호	접수일자	처리기간 즉시
신고인	성명(법인)	주민(법인)등록번호
주소
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
의료기관명
의료기관 소재지
주된 진료과목
검사기기 종별 (모델번호 표시)
운전면허적성검사 실시 예정일
「도로교통법 시행령」 제45조제2항 및 같은 법 시행규칙 제59조제1항에 따라 자동차운전면허적성검사 의료기관으로 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
도로교통공단 귀하
	담당	실장	장장
구비서류	1. 신체검사를 담당하는 의사의 면허증 사본 1부. 2. 의료기관 개설신고필증 또는 개설허자증 사본 1부 3. 적성검사기기의 설치설명서 1부 4. 의료기관에서 사용하는 직인 및 신체검사를 담당하는 의사의 인장의 인영 및 서명 1부 5. 의료기관의 위치 및 시설개요서 1부	수수료
없음
210㎜×297㎜[일반용지 2급 60g/㎡재활용품)]