■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제47호서식] <개정 2010.12.31>
제 호 자동차운전면허 적성검사 의료기관 신고필증 1. 의료 기관명 : 2. 의료기관 소재지 : 3. 의료기관 개설자 가. 성명(대표자) : 나. 생년월일 : 다. 주소 : 「도로교통법 시행령」 제45조제2항 및 동법 시행규칙 제59조제2항에 따라 운전면허 적성검사 의료기관으로 신고하였음을 증명합니다. 년 월 일
도로교통공단	직인
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)