■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제49호서식]

수형자재복무적부심사요구서

심사대상자

소  속

계  급

군  번

입대일자

성  명

생년월일

임용일자

주  소

수형사유

죄  명

판  결

요구권자의견

위와 같이 수형자 재복무적부심사를 요구함.

20       .       .       .

○ ○ 해 양 경 비 안 전 서	장직인

수형자 재복무적부심사위원장          귀하

※ 기재요령

ㅇ 수형사유란에는 공소이유 및 판결이유 등 범죄행위를 기록한다.

ㅇ 요구권자 의견은 재복무가 적합 또는 부적합하다는 의견을 기록한다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]