[별지 제49호서식] 운동능력평가자 접수대장
일련 번호	접수 일자	면허 구분	성명	성별	주민등록번호	주소		신체장애 정도	판정결과			비고
									취득가능한 면허의 범위	신체상의 조건	차량의 조건
21026-45111 대 98. 11. 26 승인							365㎜ × 257㎜ (일반용지 60g/㎡)