[별지 제5호서식]

경 계 결 정 ( )에 대한 이의신청서 지적측량성과
신 청 인	성 명			주민등록번호			-
	주 소		(전화번호)
토지소재	번지				지 목			면 적	㎡
지적불부합지정리지침 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 이의신청하오니 조사․처리하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 시 장 ○○ 군 수 귀하 구 청 장
구비서류		이의사유를 소명할 수 있는 서류								수 수 료
										없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))