■ [별지 제5호서식]
개인정보조회 동의서
본인은 「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법 시행령」제3조제2항 및 농림축산식품부고시 「농업인 확인서 발급규정」(이하 “고시”라 한다)에 따라 국립농산물품질관리원의 지원(사무소)장이 본인에 대하여 농업인 확인서를 발급하는 데에 필요한 다음 각 호의 정보를 관계 중앙행정기관, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 생산자단체 등이나 전자정부법 제36조제1항 따른 행정정보 공동이용을 통하여 조회하는 조치에 대하여 동의합니다. 1. 개인정보조회항목에 관한 사항 가. 농지의 소유 및 대리경작ㆍ임대차ㆍ사용대차의 확인에 관한 사항( ) 나. 축산업등록의 확인에 관한 사항( ) 다. 산지의 소유 및 임차의 확인에 관한 사항( ) 라. 농산물의 판매계약 체결 및 판매의 확인에 관한 사항( ) 마. 농업경영주와 고용계약 체결 및 고용의 확인에 관한 사항( ) 바. 신청자의 주민등록정보 ( ) 사. 신청자의 경작필지에 대한 토지대장 정보 ( ) 아. 「토지이용규제기본법」 제10조제1항에 따른 토지이용계획확인서에 관한 사항( ) 자. 사업자등록 및 근로소득세 원천징수 대상자의 확인에 관한 사항( ) 차. 국민연금ㆍ공무원연금ㆍ사립학교교직원연금ㆍ군인연금 및 별정우체국직원 관련 연금의 납부대상자의 확인에 관한 사항( ) 카. 「국민연금법」ㆍ「국민건강보험법」에 따른 국민연금ㆍ국민건강보험의 가입 및 가입자 종류와 보험료의 납입고지서⋅영수증 등의 확인에 관한 사항 타. 기타의 사실 확인에 관한 사항( ) 국립농산물품질관리원의 지원(사무소)장은 위에 열거된 조회항목 중 신청자의 개인정보조회 대상항목에 대하여「○」 표시를 한 후 신청자로부터 동의를 받아야 합니다. 2. 개인정보조회동의자에 관한 사항(주민등록 기준) 가. 성명 : (서명 날인) 나. 주소 : 다. 생년월일 : 라. 연락처 : (집전화) (사무실전화) (휴대전화) * 동의자 유의사항 : 동의자는 동의자 성명 난에 직접 서명 날인하여야 하며, 신청자가 농업인 확인서 발급에 필요한 해당기관의 개인정보조회조치에 동의하지 않으면 이 고시에 따른 농업인 확인서를 발급하지 않을 수 있습니다.