[별지 제5호서식]

개인정보 영향평가 수행능력 세부 심사자료

Ⅰ. 총매출액 대비 개인정보 영향평가분야 매출액의 비율

(1) 지정신청직전 결산회기의 총매출액:                                    천원

(2) 지정신청직전 결산회기의 개인정보영향평가분야의 매출액:                  천원

(3) 총매출액 대비 개인정보 영향평가분야 매출액의 비율:                        %

Ⅱ. 부채비율 및 자기자본이익율

(1) 부채비율       = (부채총계 / 자본총계) × 100       =             %

(2) 자기자본이익율 = (당기순이익 / 평균자기자본) × 100 =             %

Ⅲ. 기 타

(1) 「벤처기업육성에 관한 특별조치법」에 따른 벤처기업 확인 여부 ( ○  ,  × )

(2) 조달관계법령에 따른 부정당업자 지정 경험 여부 ( ○  ,  × )

비 고

1. Ⅰ항, Ⅱ항은 공인회계사 또는 지정신청업체 회계담당자가 서명날인한 계산내역을 첨부한다

(개인정보 영향평가 분야 매출액을 정확하게 확정할 수 없는 경우에는 개산한 금액으로 한다).

210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]