[별지 제5호서식]

검사대상자동차의 인수·인계서(제7조제4항 관련)

제7조제4항에 따른 검사대상자동차 인수·인계를 다음과 같이 한다.

1. 차    명 :

2. 형    식 :

3. 자동차등록번호 :

4. 차대번호(또는 엔진번호) :

5. 인수·인계 일시 :           년     월     일     시     분

6. 특약사항 :

인수자      주        소:

상호 및 성명 :                                (인 또는 서명)

인계자      주        소 :

상호 및 성명 :                                (인 또는 서명)