[별지 제5호서식]                                                                      (앞쪽)

고용관리비용수급자격인정 신청서																					처리기간
																					15일
1. 사업장 개요
신청인			① 사업주 성 명												② 주민등록번호
			③ 법 인 등 록 번 호												④ 사업자등록번호
사업장현황			⑤ 사 업 장 명												⑥ 설립년월일				년 월 일
			⑦ 소 재 지						□□□-□□□
			연락처		⑧ 전 화
					⑨ 휴대전화				사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -
					⑩ E - mail				사업주 : 담당자 :
					⑪ 홈페이지													⑫ FAX
			⑬ 상시근로자수															⑭ 업 종
2. 장애인 상시근로자 현황(신청당시현황)
⑮ 계				청각․언어 장애인						지적 등*	지체장애인			뇌병변장애인		시각장애인			그외	장애인	국가	유공자
		중증					중증			중증		중증			중증		중증			중증		중증
* 지적장애 등 : 지적장애, 정신장애, 자폐성장애
3. 신청내역
지원 대상	구분					성 명		주민등록번호					위촉․배치일자			자 격					고용관리 장애인 성명
	작업지도원
「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제18조제1항의 규정에 의하여 고용관리비용수급자격 인정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
※구비서류																						수수료
1. 장애인근로자 명부 1부(신규채용일 증빙서류 포함)																						없 음
2. 작업지도원의 경력증명서 또는 자격을 증빙할 수 있는 서류 1부

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                     (뒤쪽)

신 청 인 (사 업 주)													처 리 기 관
													한국장애인고용공단 지사
				신청서 작성					송부(제출)								접 수
																	신청서류 검토
																	수급자격 결정
																	(지사장)
							통 지										수급자격 인정서 발급
																	(지사장)
※ 기재요령 1. ①~⑫, ⑭란은 사업주 및 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ⑬“상시근로자수”란은 신청서 제출일 당시 고용하고 있는 근로자수를 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 1. 고용관리비용수급자격인정은 사업주에 한하여 신청이 가능합니다. 2. 작업지도원의 작업지도 대상 장애인은 고용관리수급자격신청일 이전 90일 이내 새로이 고용된 장애인에 한하여 인정합니다.