[별지 제5호 서식]

과태료처분에 대한 이의신청서

○ 신청인 :

○ 주민등록번호 :

○ 주  소 :

○ 신청취지

○ 신청이유(불복사유)

○ 소명자료

200  .     .      .

진실⋅화해를위한과거사정리위원회 위원장 귀하