[별지 제5호서식]
과태료 부과에 대한 이의제기서
1. 신 청 인	성 명		주민등록번호 (여권번호)
	주 소
2. 과 태 료 처분내역	부과관청		처분통지서 번 호
	통지일자		과태료금액
	과 태 료 처분사유
3. 이의제기 내용 (과태료 처분에 대한 불복사유)
「질서위반행위규제법」제20조제1항에 따라 위 과태료처분에 대하여 이의를 제기하오니 비송사건절차법에 의한 법원의 과태료재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(처분대상자) (인) 농림축산검역본부 ○○지역본부(사무소)장 귀하
170㎜×230㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]