[별지 제5호서식]

	행정기관명
수신자	관할법원장
(경유)
제목	과태료 처분에 대한 이의제기 통보

1.              법 제       조와 관련됩니다.

2. 상기 관련법규 위반자에 대하여 과태료처분을 한 바 본인으로부터 다음과 같이 이의제기가 있으니 「비송사건절차법」에 의하여 과태료재판을 하여 주시기 바랍니다.

과 태 료 처 분 에 대한이의 제 기 자	① 회사명 (또는 성명)		②법인등록번호(또는 주민등록번호)
	③ 주 소
과 태 료 처분내역	④ 고지일자			⑤과 태 료 금 액
	⑥ 부과기관			⑦이의제기 일 자

붙임 : 1. 과태료처분통지서 사본 1부.

	행정기관장
수신자
기안자		검토자		결재권자
협조자
시행	처리과-일련번호	(시행일자)	접수	처리과명-일련번호	(접수일자)
우		주소	/	홈페이지 주소
전화		전송		/	전자우편주소	/	공개구분

2. 과태료처분에 대한 이의신청서 사본 1부.  끝.