[별지 제5호서식]

(앞쪽)

교통사고 발생보고서

(초동조사용)

▫ 수  신 :

▫ 발  신 :

▫ 보고자 :

▫ 보고일시 :

▫ 접 수 자 :

▫ 신고접수시간 :

▫ 신고자인적사항 :

▫ 출동자 및 시간 :

사고발생일시 :	일기상태	□맑음 □흐림 □비 □눈
		□안개 □기타
사고발생장소 :	특 정 물 :

■ 가 차량

▫ 운전자 :

▫ 주  거 :

▫ 소유자 :

▫ 관  계 :

▫차  종 :

▫운전면허증 :

▫자동차등록증 :

▫보험가입증 :

■ 나 차량

▫ 운전자 :

▫ 주  거 :

▫ 소유자 :

▫ 관  계 :

▫차  종 :

▫운전면허증 :

▫자동차등록증 :

▫보험가입증 :

■ 사고현장 조치여부 :  □ 사고현장표시   □ 사고현장 사진촬영

■ 사고당사자 음주여부

▫ 가 차량 :

▫ 나 차량 :

■ 사고발생 개요

(뒷쪽)

교통사고 현장약도

(스케치용)

▫ 현장조사 일시 :

▫ 조   사   자 :