[별지 제5호 서식]

제 호 구제역 예방접종확인서 (염소)
농장 현황	농장 식별번호				주 소				전화번호
	대 표 자				사육두수		두(암컷 , 수컷 , 어린 염소 )
임상 검사	□ 식욕결핍 □ 거품섞인 침흘림 □ 고열 □ 입술․혀․유두․발굽 등 수포, 가피, 궤양 □ 최근 15일내 폐사두수 ( )
매매․출하 가축 및 예방접종	농장 매매· 출하두수		두 (암컷 , 수컷 , 어린 염소 )
	개체별 예방접종 현황 (예방접종 시기가 도래하지 않은 어린 염소의 '이전 예방접종일'은 어미 염소의 것을 기재)		구 분	일령(월령)		매매․출하두수		이전 예방접종일		다음 접종 예정일
			암 컷
			수 컷
			어린염소
			기 타
			계
수집상. 운반업자, 구매자 등	가축수집상	성명			주 소				전화번호
	운송업자	성명			전화번호				운반차량
	구 매 자	성명			주 소				전화번호
	출하 도축장	업체명			주 소				전화번호
상기 가축에 대해 구제역 예방접종을 실시하였음을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 : (인)
기재요령 : 임상검사 항목은 해당사항에만 ∨표시, 어린 염소의 경우 “일령”을 기재

-----(간  인)------- 절 -------- 취 ----------- 선 --------------

제 호 구제역 예방접종확인서 (염소)
농장 현황	농장 식별번호				주 소				전화번호
	대 표 자				사육두수		두(암컷 , 수컷 , 어린 염소 )
임상 검사	□ 식욕결핍 □ 거품섞인 침흘림 □ 고열 □ 입술․혀․유두․발굽 등 수포, 가피, 궤양 □ 최근 15일내 폐사두수 ( )
매매․출하 가축 및 예방접종	농장 매매· 출하두수		두 (암컷 , 수컷 , 어린 염소 )
	개체별 예방접종 현황 (예방접종 시기가 도래하지 않은 어린 염소의 '이전 예방접종일'은 어미 염소의 것을 기재)		구 분	일령(월령)		매매․출하두수		이전 예방접종일		다음 접종 예정일
			암 컷
			수 컷
			어린염소
			기 타
			계
수집상. 운반업자, 구매자 등	가축수집상	성명			주 소				전화번호
	운송업자	성명			전화번호				운반차량
	구 매 자	성명			주 소				전화번호
	출하 도축장	업체명			주 소				전화번호
상기 가축에 대해 구제역 예방접종을 실시하였음을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 : (인)
기재요령 : 임상검사 항목은 해당사항에만 ∨표시, 어린 염소의 경우 “일령”을 기재