[별지 제5호서식] <개정 2004.3.5>
국고보조금사용계획서
①상호					②사업자등록번호
③성명					④주민등록번호
⑤사업장소재지							⑥전화번호
1. 국고보조금 등 수령 내용
⑦지급처	⑧지급통지일			⑨수령일	⑩고정자산취득(개량)목적보조금			⑪기타보조금				⑫계 (⑩+⑪)
계
2. 국고보조금 등 사용 계획
⑬취득(개량)연월일			⑭취득(개량)고정자산명칭			⑮금액					⑯비고
(101)
(102)
(103)
(104)
(105)
소득세법 제32조제3항 및 동법시행령 제60조제3항의 규정에 의하여 국고 보조금사용계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))