【별지 제5호서식】
대표신고자 선정서
대표신고자		성명					생년월일
		주소
		연락처
공익신고		제목
		접수일자						접수번호
아래의 신고자들은 공익신고 접수에 대하여 위 사람을 대표신고자로 선정하고 신고사항 처리결과 통보 수령 등 공익신고 처리에 관한 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 신고자 : 등 명 문화재청장 귀하
선정자 명단
연번	성명		생년월일			주소(연락처)					서명 또는 날인
첨부서류
1. 대표신고자의 신분증 사본 2. 선정자들의 신분증 사본
작성방법
1. 앞쪽의 선정자 명단이 부족한 경우 별지로 선정자 명단을 작성하여 제출할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]