■ 공익신고 및 공익신고자 보호 등에 관한 운영지침 [서식 5]
대표신고자 선정서
대표신고자		성명					주민등록번호
		주소
		연락처
공익신고		제목
		접수일자						접수번호
아래의 신고자들은 공익신고 접수에 대하여 위 사람을 대표신고자로 선정하고 신고사항 처리결과 통보 수령 등 공익신고 처리에 관한 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 신고자 : 등 명 ○○○○○○ 귀하
선정자 명단
연번	성명		주민등록번호			주소(연락처)					서명 또는 날인
첨부서류
1. 대표신고자의 신분증 사본 2. 선정자들의 신분증 사본
작성방법
1. 앞쪽의 선정자 명단이 부족한 경우 별지로 선정자 명단을 작성하여 제출할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]