[별지 제5호서식]

바이러스 시료채취기록부

1. 시료번호

2. 일반사항

ㅇ 정수장명 :

ㅇ 채취지점(혹은 정수장) 주소 :

ㅇ 수온(℃) :

ㅇ 탁도(NTU) :

ㅇ pH : 조정 전 ;                     조정 후 ;

ㅇ 티오황산염 첨가 유무 : □첨가,     □미첨가

ㅇ 정수장 개요(시설규모, 시설 개요 등)

3. 채취사항

ㅇ 총 채취량 :

ㅇ 채취일자 :  채취직전 (일, 시간) ;            채취직후 (일, 시간) ;

ㅇ 유량계에 나타난 수(L) : 채취직전 ;          채취직후 ;

4. 특이사항

ㅇ 채취시료 이동날짜 :

ㅇ 채취시료 보관상태(냉동 혹은 냉장) :

ㅇ 기타사항 :

년      월       일

ㅇ 작성자   소속 :                     직급 :             성명 :              (서명)