[별지 제5호서식]

승 인 번 호 제 호	배수설비 설치 완료검사 신청서
상호 또는 명칭
성 명(대표자)		주민등록번호
사업장 소재지		전 화 번 호
비용부담규정 제5조제6항의 규정에 의하여 배수설비 설치 완료검사를 신청합니다. 20 년 월 월 신 고 인 : (인) (관 리 기 관 의 장) 귀 하
검 사 번 호 제 호	배수설비 설치 완료 검사필증
상호 또는 명칭
성 명(대표자)		주민등록번호
사업장 소재지		전 화 번 호
비용부담규정 제5조제7항의 규정에 의하여 배수설비 설치완료 검사필증을 교부합니다. 20 년 월 월 신 고 인 : (인) (관 리 기 관 의 장)