[별지 제5호서식]

배출부과금 징수유예 취소통지서
납부자	성 명
	주 소 또 는 거 소		주민등록번호
	사 업 장 소 재 지		전 화 번 호
	업 체 명
징수유예를 취소하는 부과금·체납액의 내용
부 과 년 월		납 부 기한 (독촉납부기한)	징수유예금액	비 고
징수유예를 받고자 하 는 기 간
취 소 년 월 일
취 소 의 이 유
귀하께서 20 . . . 결정통지한 징수유예를 배출부과금사무처리규정 제18조제2항의 규정에 의하여 취소하였음을 통지합니다. 20 . . . (인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]