【서식 5】

보조금 교부금액확정서

문서번호 :

1. 보조사업명 :

2. 보조사업자

가. 명칭(대표자 명)

나. 주소

다. 사업자등록번호

3. 보조사업에 소요된 총 경비 :                  원

4. 보조사업자의 부담액 :                        원

5. 보조금 교부금액확정액

(단위 : 원)

기교부액	교부금액확정액	반납액
		집행잔액	이자발생액

6. 기타 특이사항 (반납사유 등) :

위와 같이 보조금의 교부금액을 확정함

년   월   일

장 관    □