[별지 제5호서식]

부  담  금  원  부

일련 번호	업체명 (주소, 대표자 전화번호)	사업자 등 록 번 호	제품명 (용량, 규격 등)	출고량	신고액 (원)	징수결정액 및 납부액(원)										비 고 (독촉, 체납 처분 등)
						계		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
						부과액 (납부기한)	납부액 (납부일자)	부과액 (납부기한)	납부액 (납부일자)	부과액 (납부기한)	납부액 (납부일자)	부과액 (납부기한)	납부액 (납부일자)	부과액 (납부기한)	납부액 (납부일자)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]