[별지 5]

뿌리기업 확인서

발급번호

00000-00000

유효기간

발급일로부터 1년

업 체 명

사업자등록번호

(법인번호)

-     -

(          -           )

대표자성명

생년월일

사 업 장

주   소

전화번호

(   )    -

FAX

(    )    -

E-mail

사업개시일

종사자수

명

제조면적

㎡

업종

주요생산품

활용기술

용도

｢뿌리산업 진흥 및 첨단화에 관한 법률｣ 제2조 제3호에 따른 뿌리기업 임을 상기와 같이 증명합니다.

2016년    00월    00일

국가뿌리산업진흥센터장     (날인)