[별지 제5호 서식]

수당(     )발생 (실격)예정자 명단

대 상 구 분	보훈 번호	수 권 자		직계비속		수당발생 (실격)예정일		비고
		성 명	생년월일	성 명	생년월일	구 분	월 일

210mm×297mm /    일반용지(2급)60g/m2