[별지 제5호서식]

수산용 동물용의약품 및 수산용 동물용의약외품 수입자 확인 신청서
신고인	성 명						생년월일
	수 업 업 소 명
	소 재 지			영업소 (본사)	(전화번호)
				창 고	(전화번호)
수입관리자				성 명		면허 또는 승인번호
수입품목			제 품 명
			업 종 구 분			품 목 구 분
｢동물약국 및 동물용의약품등의 제조업․수입자와 판매업의 시설기준령｣ 제15조에 따라 수산용 동물용의약품 및 수산용 동물용의약외품 수입자 시설 등의 확인을 요청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국립수산과학원장 귀하
구비서류		신고인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)				수수료
		1. ｢약사법｣ 제5 조제 1 항제 2 호 및 제 5 호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 2. 수입관리자에 관한 제1호의 서류 3. <삭제> 4. 수입 및 품질관리에 필요한 창고, 시험시설․ 설비내역서						1.법인등기부등본 2.수입관리자의 약사면허 취득 여부 또는 수입관리자 승인서(사본)				없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) ※ 담당 공무원 확인사항을 부동의하는 경우 해당서류 제출

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                      (뒤 쪽)

신 청 인			경 유 기 관	처 리 기 관
			없 음	국립수산과학원
	신고서 작성				접 수
					(민원실)
					해당과 이송
					검 토
					판 정
			통 보		결 재