[별지 제5호 서식]

수요물자납품(이행)실적증명원

신 청 인		업 체 명							대표자
		사업장 소재지							전 화 번 호
		사업자 등록번호							제출처		조 달 청
		용 도		다수공급자계약 적격성평가 신청용
		업 태 구 분		제조 ( ), 공급 ( ), 용역 ( )
계 약 및 이 행 내 용
구 분		세부품명 및 규격	단위		계 약 내 용					납품(이행) 내용
					계약번호 (계약일자)	수량	금액			납품요구번호 (이행일자)		수량	금액
입찰공고 에서요구 하는 수요물자
증명원 발 급	위의 사실을 증명합니다. 년 월 일
	기 관 명 : (직인) (전화번호 : )
	주 소 : (Fax번호 : )
	담당부서 :							담당자 :

※【주】

① 과업이행실적은 공고에서 명시한 품명에 부합된 경우에 한한다.

② 과업이행금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

③ 조달청과 계약․이행한 실적은 본 증명원 대신 나라장터를 통해 발행한 물품납품실적증명서로 대체한다.